女王的医疗调教

　　3月8日，GLP-1药物司美格鲁肽的研发方诺和诺德透露，预计“减肥版”司美格鲁肽Wegovy今年将在中国获批上市，这款产品最开始将以自费患者为主，并且有数量限制。

　　“减肥版”司美格鲁肽针剂Wegovy于2021年6月在美国获批作为减重药物。而在国内，获批的司美格鲁肽仅用于治疗糖尿病，有针剂(Ozempic)和口服药(Rybelsus)两款，前者在2021年4月在中国获批上市，随后进入2022年国家医保目录；后者于今年1月获批，成为国内首个获批上市的口服GLP-1药物。

　　“减肥版”司美格鲁肽Wegovy获批后会带来哪些影响？需要如何监管，来保障药物合理、安全地使用？3月11日，新京报采访了北京大学第一医院内分泌科副教授、副主任医师李昂，他从临床医生的角度表示，未来，待国内适应证获批后，这类药物同时兼顾2型糖尿病和肥胖症，提高了药品监管难度。

　　谈 肥胖症管理

　　肥胖症管理不能一味靠药物解决

　　新京报：司美格鲁肽用于减肥的作用机制是怎么样的？效果如何？

　　李昂：司美格鲁肽这类药物最初是以降糖药物进行设计研发并进入临床实践。它通过激活胰高糖素样多肽-1(GLP-1)受体，促进分泌胰岛素，同时抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空而增加饱腹感、抑制下丘脑摄食中枢而抑制食欲等。在减重方面，通俗地讲，就是让你“不怎么感觉饿”。

　　但这个作用有剂量依赖性，剂量大效果就更明显。而人体作为一个精密而复杂的整体，存在代谢性适应机制——可以“抵抗”药物对体重的降低作用。因此，当通过药物减重逐渐达到平台期时，持续应用同一剂量的药物大多只能维持原体重或逐渐失效，停用后食欲和体重可能就会“反弹”。

　　新京报：您在临床治疗中，什么样的情况下，会给患者开司美格鲁肽？

　　李昂：目前，司美格鲁肽仍应用于2型糖尿病患者群体，用药时需充分权衡利弊。在临床上，包含生活方式干预、药物管理的任何管理策略是“围绕疾病需求”展开，而非“围绕药物”展开。

　　若对于重度肥胖的2型糖尿病患者，当考虑使用这类药物时，会根据患者治疗效果，分阶段制定策略，而并非“一用到底”。比如，在初期，控制饮食和运动，配合该类药物能够获得较快的体重改善，随之可能切换至减少药物剂量而强化运动。

　　此外，体重的成因也有个体化差异，还要判断患者适不适合用这类药物。研究中，这类药物对一部分患者没有减重效果；所谓“压力性肥胖”患者，接受该类药物治疗后情绪也许会更加低迷、郁闷。

　　总之，一味靠药物解决问题，与肥胖症管理的目标背道而驰。

　　谈 减重药物市场

　　药物不应该走向消费品化

　　新京报：诺和诺德预计减肥版司美格鲁肽Wegovy今年将在中国获批上市。对此你怎么看？

　　李昂：这是诺和诺德释放出即将强势进入中国减重药物市场的信号，相信随着适应证的审批，具有减重效能的药物间相互竞争会日趋激烈。

　　从临床上看，新药上市肯定是件好事，这意味着给治疗多一个选择。但显然，一个药物需要与之相匹配的监管措施，以保障药物合理、安全地使用，而在这点上，我们还没有做好准备。

　　在国内，它不仅在社交媒体到处可见，由非医疗人士用不当宣传标语进行推荐，还受到投资机构的追捧。甚至，当前这类药物在一定程度上还呈现“严肃医疗产品的消费品化”的趋势。

　　一种处方药，不管在大众眼中“火不火”，都要遵循严肃的临床处方流程，还要遵循药品监管的原则。从医疗专科视角出发，以及伦理价值导向，这个类别的药物都不应该走向消费品化。

　　减重药物有非常大的市场，这几年，国内外不少药企都布局了同类药物或类似机制的药物研发。司美格鲁肽也不是当前唯一的减重药物，无论美国FDA、欧洲EMA甚至我国药监局，都曾批准过同类别“非糖尿病患者减重的适应证”的药物，这种市场推广策略并不罕见。

　　新京报：若减肥版司美格鲁肽Wegovy获批上市，你有哪些担忧？

　　李昂：“减重”是一个“肥胖症”管理的医疗用语，但显然也是民众印象中的一个“消费”需求。而未来，待国内适应证获批后，这类药物因为可以同时兼顾2型糖尿病和肥胖症，提高了该类药物的药品监管难度。

　　此前在国内，该药已经暴露出一些监管方面的问题。在正规诊疗系统之外，有很多不符合适应证但渴望减肥的人们，难以获得正规处方，但却愿意自费或加价购药。

　　首先，是这类药物的长期安全性问题仍需要在实践中获得更多明确的反馈。即便是获批减重适应证，但其长期治疗效果及安全性仍应在真实世界中密切地被观察着，而且每一种具体药物都应独立审查，不能一概而论。

　　很多红极一时的减肥神药经过时间的检验后销声匿迹，没有一种减肥药物是完美无缺的。司美格鲁肽作为降糖药物上市到现在为止还不足10年，作为减重药物在国外获批更是不过3年。在临床研究中，针对肥胖患者治疗最长的观察也不过5年，还是对于欧美地区肥胖患者。事实上，这类药物的药品说明书仍在不断更新中。

　　其次，随着司美格鲁肽的“爆红”，很多药企也陆续加入到“更快、更多、更强”的“军备竞赛”中。这些“越来越短的周数获得越来越快的体重降幅”仿佛告诉人们，未来“减重或许已经不是事儿了”。但临床实践和临床研究还不太一样。在临床实践上，我们要为患者的生活质量和综合多方面的长期获益考虑，在体重的降幅或降速上一味求快，也许对于超重、肥胖患者并不是最佳策略。

　　最后，虽然大声“呼吁”在生活方式干预的基础上、医学监管下合理应用药物，但实际上，仅仅是“提倡”，而没有相匹配的监管措施跟进，会导致不符合适应证的群体超适应证广泛应用药物，或符合适应证的群体，“跳过”饮食活动的“躺瘦”，最终会给民众一个非常差的逻辑导向。这意味着“不健康的生活方式不必修正或调整”，“加药就行”，若效果不好那就增加到“更大的剂量”。在这样激进的减重方式主导下，会让部分人群丧失本就不强烈的运动意愿，肌肉质量、体适能、骨代谢、骨密度随之受到影响。

　　谈 监管

　　应统一准入和统一监管防止药物滥用

　　新京报：你提到减肥药物存在消费品化的趋势，产生原因有哪些？

　　李昂：多方面原因造成了这样的结果。

　　从医疗角度看，肥胖症管理在我国可能还没有公认的最佳临床实践方式。在医学减重这个领域，有内分泌科、减重外科、营养科等不同科室主导的不同模式，其疾病的管理目标、诊疗流程、管理方法并非广泛一致。加之既往获得减重成效往往不易，进而一旦有突破性进展的药物或疗法，就会被格外关注。

　　另外，处方权把控不足也是原因之一。当前互联网医疗平台处方药销售的监督和管理仍有待提高。比如处方的真实性和有效性、如何把控药物的适应证等。

　　新京报：减肥药物存在消费品化的趋势，你有哪些建议？

　　李昂：在我看来，医疗的目标是提供负责任的管理策略，治疗方案不能只追求近期的效果，达成近期效果的方法很多，但慢性病的长期管理必然要从多方面考虑。

　　问题不在于药物本身，在于“如何去管理它”，显然，医药公司、市场监管、医疗行为等一系列都是关键。当适用于减重适应证的司美格鲁肽(Wegovy)获批后，从专科以及各个销售渠道严格把控，这才可能成为药品不被滥用的唯一出路。

　　第一是统一准入和统一监管。不论药品最终出现在公立医疗体系、私立医疗体系、药店、医疗美容体系还是互联网医疗平台，都应当进行统一的监管。

　　第二，批准减重适应证不等于医保准入。之前由于司美格鲁肽(Ozempic)在中国是单纯的糖尿病处方药，是其在上市后进入医保报销范围的根本性原因。但在超适应证处方的催生下，反而一定程度上加剧了药物在失去有效监管情况下的滥用倾向。

　　第三，通过积极开展用药教育和科普，对民众进行正确引导。应当积极倡导民众科学减重的意识，提高对减重的认知，而不是盲目地把自己置于风险之中。

　　新京报记者 李聪 【编辑:叶攀】